"جدول حدود پوشش های بیمه ای سالیانه هر نفر"

نوع پوشش	طرح اول	طرح دوم
حداكثر سقف تعهدات ساليانه هزينه هاي بستري ، جراحي (عمومي و تخصصي), انواع سنگ شكن , شيمي درماني ,راديوتراپي , آنژيوگرافي قلب (عمومي و تخصصي) و گامانايف در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و DAY CARE براي هر نفر تا مبلغ	400.000.000	600.000.000
هزینه های شیمی درمانی،رادیوتراپی،اعمال جراحی مرتبط با سرطان،قلب،مغز و اعصاب مرکزی و نخاع،دیسک ستون فقرات،گامانایف،پیوند ریه،پیوند کبد،پیوند مغز و استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز با احتساب ردیف یک	800.000.000	1.200.000.000
هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، نازایی و ناباروری	60.000.000	100.0000.000
هزینه های رادیوگرافی ،آنژیوگرافی،آنژیوگرافی عروق محیطی،آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی،ماموگرافی، انواع اسکن،انواع MRI ،پزشکی هسته ای(شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ) دانسیتومتری	30.000.000	50.000.000
هزینه های انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی،خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکترو کاردیوگرافی،انواع اکو کاردیوگرافی ،انواع هولتر مانیتورینگ،تست ورزش،آنالیز پیس میکر، EECP ،تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل)اسپیرومتریو PFT (،خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی EMG) ، (NCV ، الکتروانسافالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورو دینامیک (نوارمثانه)، خدمات تشخیصی و پرتوپزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری،بیومتری و پنتاکم،شنوایی سنجی(انواع ادیومتری)	20.000.000	40.000.000
هزینه های اعمال مجازسرپائی مانند شکستگی و در رفتگی،گچ گیری،ختنه ،بخیه، کرایوتراپی،اکسیزن لیپوم،بیوپسی،تخلیه کسیت و لیزر درمانی(به استثنای کربرد جهت زیبائی)	20.000.000	40.000.000
رفع عیوب انکساری چشم(لیزیک) با درجه نقص بینائی برای هرچشم 3 دیوپتر. (سقف پرداختی برای دوچشم)	60.000.000	80.000.000
جبران هزینه های آزمایشات، تست های آلرژی، فیزیوتراپی،گفتار درمانی،کار درمانی	20.000.000	40.000.000
جبران هزینه های ویزیت و دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری	20.000.000	40.000.000
حداکثر سقف تعهدات سالیانه جبران هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل جبران هزینه های کشیدن دندان، جرم گیری و بروساژ، ترمیم و پر کردن، عصب کشی یا اندو، روکش و جراحی لثه می باشد و طبق تعرفه سندیکای بیمه گران محاسبه و پرداخت می گردد. (باستثناء هزینه های مربوط به ارتودنسی، ایمپلنت، دست دندان، اعمال زیبایی)	20.000.000	50.000.000
جبران هزینه های خرید عینک طبی یا لنز طبی	3.000.000	5.000.000
جبران هزینه های آمبولانس در موارد اورژانس (از سقف بستری) ( داخل شهر)	2.500.000	3.500.000
جبران هزینه های آمبولانس در موارد اورژانس (از سقف بستری) ( خارج شهر)	5.000.000	7.000.000
پوشش بیمه عمر زمانی	100،000،000	100،000،000
پوشش بیمه حوادث تکمیلی برای خطرات فوت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزئی	200،000،000	200،000،000